Behandlung von Anämie mit Ecopirin


Anämie ist eine der schwerwiegenden Komplikationen der chronischen Niereninsuffizienz (CRF) und beeinträchtigt die Lebensqualität und das Gesamtüberleben der Patienten. Es ist möglich, eine Anämie mit Hilfe des Medikaments Ecopirin zu behandeln.

Es ist möglich, eine Anämie mit Hilfe des Medikaments Ecopirin
Es ist möglich, eine Anämie mit Hilfe des Medikaments Ecopirin

Die Anämie ist normozytär normochrom, hypochrom bei Eisenmangel, tritt bei Patienten mit Nierenerkrankungen auf, wenn die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) unter 50 ml/min/1,73 m2 sinkt . Bei 25 % der Patienten wird jedoch bereits bei einer glomerulären Filtrationsrate > 50 ml/min/1,73 m2 ein Abfall der Hämoglobinkonzentration < 12 g/dL beobachtet. Die Anämie nimmt mit dem Fortschreiten der CKD zu, da die Nierenschrumpfung zu einer Abnahme der Synthese des Erythrozytenwachstumshormons Erythropoetin in den peritubulären Zellen des proximalen Nephrons führt. Die verminderte Erythropoetinproduktion ist die wichtigste Ursache der Anämie bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung; andere Faktoren (verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten, blutungsauslösende Thrombozytendysfunktion, Wirkung urämischer Toxine auf Erythrozyten, verminderte Eisenspiegel durch unzureichende Resorption im Darm und Hämodialyseblutverlust, Entfernung von Folsäure während der Hämodialyse, parathormoninduzierte Osteofibrose) sind von zusätzlicher Bedeutung . Die inverse lineare Beziehung zwischen dem Plasma-Erythropoetin-Spiegel und der Hämoglobinkonzentration bei Gesunden ist bei der Entwicklung einer Niereninsuffizienz gestört. Infolgedessen steigt die Erythropoetin-Synthese nicht proportional zum Schweregrad der Anämie an, und es kommt zu einer ineffizienten Erythropoese, die von einer intrazerebralen Hämolyse und einer Verkürzung der durchschnittlichen Lebensdauer der roten Blutkörperchen begleitet wird [3]. Die angedeutete Erythropoetin-Mangelanämie persistiert bei Patienten mit CKD auf Programm-Hämodialyse und permanenter ambulanter Peritonealdialyse (PAPD) und verschwindet nach Nieren-Allotransplantation.

Die Messung des Serum-Erythropoetin-Spiegels ist selten erforderlich, um eine renale Anämie zu diagnostizieren, da es eine direkte Korrelation zwischen dem Schweregrad der Anämie und dem Grad der Nierenfunktionseinschränkung gibt.

Der Schweregrad und die Dauer der renalen Anämie bei CKD bestimmen weitgehend den Schweregrad des asthenischen Syndroms bei den Patienten, den Grad der Verträglichkeit von körperlicher Aktivität, die verminderte geistige Leistungsfähigkeit, die Anfälligkeit für Infektionen und erhöhen das Risiko einer Posttransfusionshämochromatose. Im konservativen Stadium der CKD erhalten nur weniger als 25 % der Patienten eine antianämische Therapie, und die Behandlung wird in der Regel spät begonnen – bei einem durchschnittlichen Hämoglobin (Hb)-Wert von 9 g/dL . Inzwischen wurde festgestellt, dass z. B. die Häufigkeit einer exzentrischen linksventrikulären Hypertrophie (LVH) direkt proportional zum Schweregrad der Erythropoetin-Mangelanämie ist (Tabelle).

Bei weit fortgeschrittener HLH steigt die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit CPN um das 4-fache, das Risiko für einen akuten Myokardinfarkt – um das 3-6-fache, akutes linksventrikuläres Versagen und schwere Rhythmusstörungen – um das 4-fache. Eine Senkung des Hb-Wertes um 1 g/dL erhöht die Sterblichkeit durch kardiovaskuläre und infektiöse Komplikationen der CKD um fast 20 % und reduziert die Lebensqualität der Patienten erheblich.

Grundlegend neue Möglichkeiten in der Behandlung der renalen Anämie ergaben sich, als 1985 eine erfolgreiche klinische Studie mit rekombinantem, gentechnisch gewonnenem humanem Erythropoietin durchgeführt wurde. Die pharmakologische Korrektur des Erythropoetin-Mangels bei CPN – die Hormonersatztherapie – sorgte für eine adäquate Stimulation des Knochenmarks und stoppte die ineffektive Erythropoese. Es wurde ein vielseitiger stimulierender Effekt von Erythropoietin auf die Proliferation von erythroiden Zellen, ihre Reifung, die Rate der Synthese von Globin, Porphyrinen sowie auf die Eisenverwertung, die Rate der Freisetzung von Retikulozyten aus dem Knochenmark ins Blut und ihre Umwandlung in reife rote Blutkörperchen festgestellt.

Moderne Präparate von Erythropoetin sind hochgereinigte Glykoproteine, die aus Polypeptidketten und einem Kohlenhydratteil (alpha oder beta) bestehen, mit Sialylgruppen an den Enden, die eine Inaktivierung des Hormons verhindern. Nach der Klassifikation gibt es: Epoetine alpha (eprex, epokrin), Epoetine beta (recurmon). Sie sind vergleichbar in der antianämischen Wirkung, der Dosierung, der Häufigkeit von Nebenwirkungen und der Pharmakodynamik. Rekombinante humane Epoetinpräparate werden intravenös oder subkutan angewendet. Allerdings unterscheiden sich die Verabreichungswege der Epoetine. Nur Epoetin beta (Recurmon) ist für die subkutane Verabreichung zugelassen. Die subkutane Methode der Epoetin-Verabreichung ist sicherer und wirtschaftlicher: die Korrektur der Anämie wird in der gleichen Zeit wie bei der intravenösen Methode erreicht, aber aufgrund der Verwendung kleinerer (1,5-2 mal) kumulativer und Erhaltungsdosen. Bei der intravenösen Methode wird die Epoetin-Konzentration im Blut schneller erreicht, aber die Eliminationshalbwertszeit ist 2-3 mal kürzer.

Klinische Wirkungen von Epoetin-Präparaten


Die antianämische Wirkung von Epoetin besteht in einer schnellen Normalisierung der Erythrozytenzahl, des Hb- und Hämatokrit-Index (Ht) des Blutes. Frühe Anzeichen für die Wirksamkeit der Behandlung sind ein 2-3-facher Anstieg der Retikulozyten im Blut und ein schneller Abfall des Serumferritinspiegels, was die Mobilisierung der Eisenreserven im Körper des Patienten widerspiegelt. Durch die Beseitigung der Abhängigkeit von Patienten mit CKD von Hämotransfusionen und aktivem Verbrauch von endogenem Eisen für die Erythrozytensynthese wird die Eisenüberladung – Post-Hämotransfusions-Hämochromatose – beseitigt. Die Behandlung mit Epoetin reduziert erhöhte Blutungen beim urämischen hämorrhagischen Syndrom durch Wiederherstellung der adhäsiven Eigenschaften der Thrombozyten .

Der kardioprotektive Effekt entwickelt sich nach 3-6 Monaten der Behandlung. Die Korrektur der Anämie durch Epoetin durch den Einfluss auf den hyperkinetischen Typ der Kardiohemodynamik und die hypoxische Vasodilatation reduziert die Vorlast und führt zu einer inversen Entwicklung der BPH im konservativen Stadium der CPH und bei einigen Patienten an der Dialyse. Darüber hinaus reduziert die Korrektur der Anämie das Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit (KHK) zu versterben, was durch die Reduktion der myokardialen Ischämie, die Aktivierung der myokardialen Neoangiogenese und die Stabilisierung der zentralen Hämodynamik und des Herzrhythmus erklärt wird [1, 6, 9]. Bei einigen Patienten unter Hämodialyse wird jedoch eine unzureichende kardioprotektive Wirkung von Epoetin beobachtet, was durch eine späte Verabreichung von Epoetin und eine unvollständige Korrektur der Anämie erklärt wird.

Die Langzeitbehandlung mit Epoetin hat einen anabolen Effekt, der für die Vorbeugung des prognostisch ungünstigen Syndroms des Protein-Energie-Mangels (Mangelernährung) wichtig ist, das bei Dialysepatienten häufig vorkommt. Unter dem Einfluss von Epoetin verbessert sich der Appetit und die Albumin-Synthese in der Leber nimmt zu, außerdem steigt das “trockene” Gewicht durch das Wachstum der Muskelmasse. Die Epoetin-Behandlung stimuliert das Wachstum bei Kindern mit urämischem Nanismus und reduziert die Manifestationen des urämischen Hypogonadismus bei erwachsenen Patienten mit CKD.

Darüber hinaus kommt es bei Langzeitanwendung von Epoetin zu einem Rückgang der Inzidenz von Infektionen. Die Eliminierung der Abhängigkeit von CKD-Patienten von Hämotransfusionen hat einen signifikanten Einfluss auf die Inzidenz von Dialysehepatitis B und C. Eine erhöhte Resistenz gegen Infektionen ist auch mit einer geringeren Gewebehypoxie und einer geringeren Inzidenz von sekundärer Hämochromatose verbunden. Impfung, antibakterielle und antivirale Therapie sind bei Patienten mit CKD, die systematisch Epoetin erhalten, effektiver.

Indikationen und Kontraindikationen für die Behandlung mit Epoetin

Es ist möglich, eine Anämie mit Hilfe des Medikaments Ecopirin
Es ist möglich, eine Anämie mit Hilfe
des Medikaments Ecopirin

Da die Dauer der Anämiepersistenz bei Patienten mit CPC das Risiko der kardialen Mortalität erhöht, ist es ratsam, die Epoetinbehandlung bei den ersten Manifestationen der Anämie zu beginnen [1, 9]. Es wird empfohlen, eine frühe, vollständige Hb-Korrektur zur Kardioprotektion zu erreichen – Verhinderung der Entwicklung einer exzentrischen HLV [1, 7].

Die Indikation für die Verschreibung von Epoetin ist die erste festgestellte Hb-Abnahme (d. h. 12 g/dL), die sich bei CKD lange vor dem Beginn ihres Endstadiums entwickelt [1, 7, 9].

Patienten mit CKD im Endstadium unter Nierenersatztherapie erhalten Epoetin intravenös nach Reduktion des Mikroblutverlustes und Optimierung des Hämodialyse- (oder PAPD-) Regimes. Absolute Indikationen für die Behandlung: Hb < 11 g/dL (Ht < 30%), Abhängigkeit von Hämotransfusionen, Anämie-induzierte Symptome von Myokardschäden (exzentrische Hypertonie, schlechte Belastungstoleranz), ZNS (reduzierte geistige Leistungsfähigkeit) sowie Wachstums- und Entwicklungsverzögerungen bei Kindern mit CKD. Die Behandlung mit Epoetin ist nicht indiziert bei unkontrolliertem Bluthochdruck und kontraindiziert bei Unverträglichkeit des Medikaments [1, 7].

Zur Diagnose und weiteren Kontrolle der Anämie bei Patienten mit CKD sollten der Hämoglobinspiegel (zur Beurteilung des Grades der Anämie), die Erythrozyten-Indizes: mittleres Erythrozytenvolumen (MCV), mittlere Hb-Konzentration in den Erythrozyten (MCH) (zur Bestimmung der Art der Anämie – normochrom-normozytär oder hypochrom-mikrozytär), die Retikulozytenzahl (zur Beurteilung der Epoetin-Aktivität) bestimmt werden. Um die Eisenspeicher im Gewebe zu bestimmen, wird der Ferritinspiegel mit der Radioimmunmethode gemessen. Ein funktioneller Eisenmangel für die Epoese wird auch anhand des Prozentsatzes der hypochromen Erythrozyten beurteilt, die mittels Durchflusszytometrie und Serum-Transferrin-Sättigung (TSAT) gemessen werden. Bei Patienten mit CKD ist es sinnvoll, das C-reaktive Blutprotein (CRP) als Akute-Phase-Protein zu untersuchen. Wird eine Erhöhung des CRP (>50 mg/ml) festgestellt, ist eine Untersuchung des CKD-Patienten indiziert, um einen begleitenden oder persistierenden entzündlichen Prozess (akute Infektion, systemische Krankheitsaktivität) und eine anschließende antibakterielle und/oder entzündungshemmende Behandlung vor Beginn der Epoetintherapie zu diagnostizieren.

Ein Eisenmangel sollte vor der Epoetin-Gabe behoben werden. Wenn Hypoferritinämie (< 100 µg/L), vermindertes MSV, MSN, verminderter TSAT (< 20%), erhöhte hypochrome Erythrozyten (> 10%) festgestellt werden: in der Prädialysestufe der CPC werden orale Präparate von Eisen auf Tri-Basis (Maltofer oder Ferrum lek) (200 mg/Tag) für 2-3 Wochen verordnet. Wenn keine Wirkung eintritt, werden Eisenpräparate intravenös verabreicht. Venofer (Drei-Basen-Eisen) 100-200 mg/Woche oder Ferrlecit (Zwei-Basen-Eisen) 62,5-125 mg/Woche werden intravenös eingesetzt. Bei Hämodialyse-Patienten ist die intravenöse Verabreichung von Eisenpräparaten während der nächsten Dialyse vorzuziehen.Im Prädialysestadium der CKD wird Epoetin subkutan in einer Dosis von 90-120 Einheiten/kg/Woche verabreicht. Gleichzeitig ist es notwendig, schrittweise (innerhalb von 4 Monaten) den Ziel-Hb (13,5-14 g/dl) zu erreichen, was einer vollständigen Korrektur der Anämie entspricht. Der Eisenhaushalt kann durch orale Gabe von Eisenpräparaten (Maltofer oder Ferrum lek) aufrechterhalten werden, die einmal täglich 2 h vor den Mahlzeiten verabreicht werden. Die Dosis an elementarem Eisen sollte mindestens 200 mg/Tag betragen. Obwohl dreiwertige Eisenpräparate (Maltofer und Ferrum lek) weniger aktiv resorbiert werden als zweiwertige Eisenpräparate (z. B. Fenuls oder Sorbifer durules etc.), sind sie weniger schleimhautschädigend. Eisenpräparate sollten nicht zusammen mit Nahrungsmitteln und Medikamenten eingenommen werden, die die Resorption drastisch hemmen oder Schleimhautreizungen verursachen (Antibiotika). Im Verlauf der Behandlung ist eine kontinuierliche Überwachung der Restnierenfunktion (Dynamik der FFR und des Blutkreatinins), der arteriellen Hypertonie (einschließlich täglicher Überwachung), der Hydratation (ODC), der kardialen Hämodynamik notwendig. Daher ist es besonders wichtig, Epoetin mit einer antihypertensiven Therapie zu kombinieren, sowie mit einer eiweißarmen Diät (0,8-0,6 g Eiweiß pro 1 kg Körpergewicht) und Natriumrestriktion [1, 7].

Die Behandlung mit Epoetin wird nach Normalisierung der Ferritinwerte und des TSAT-Anstiegs begonnen. Wenn die Eisenstoffwechselparameter zunächst normal sind oder keine Anzeichen einer Eisenüberladung vorliegen (erhöhte Ferritinwerte über 800 µg/L und TSAT über 50 %, Abnahme der hypochromen Erythrozyten < 2,5 %), wird die Behandlung mit Epoetin begonnen, ohne Eisenpräparate zu verordnen [12].

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